Form Permohonan

Pemohon dimohon untuk mengisi seluruh data dengan lengkap, jelas, dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Data yang disampaikan akan digunakan sebagai dasar dalam proses verifikasi dan tindak lanjut permohonan.

Kolom dengan tanda * wajib diisi.

Nama Lengkap (tanpa gelar)

Nomor KTP/Akta Pendirian Badan Hukum

No. HP

Tujuan Mengajukan Keberatan

Lampiran KTP/Akta

Alasan Mengajukan Keberatan

Pilih satu atau lebih alasan yang sesuai:

Permohonan ditolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Permohonan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Kembali